הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון - מתן מענה מנומק על ידי קופת החולים), התשפ"ד-2024

לא פעם, תשובת קופת חולים לבקשת מבוטח לקבלת שירותי בריאות מעודכנת במערכות הקופה מבלי שניתן למבוטחים ולמבוטחות הסבר מפורט לסיבת הסירוב. לעיתים, התשובה נשלחת על ידי מוקד האישורים של הקופה על בסיס מידע חלקי שקיים בפניו, כאשר המבוטחים או רופאיהם אינם יודעים מה סיבת הסירוב לבקשה. בהיעדר הסבר מפורט לסירוב, לא ניתן לקיים דיאלוג עם הגורם המנהלי האמון על קבלת ההחלטה בקופה, ולא ניתן לדעת איזה מידע רלוונטי נוסף יש להעביר לצורך בדיקת הזכאות. לפיכך, מוצע לקבוע כי קופת החולים תחויב למסור תשובה בכתב במקרה שאינה מאשרת את בקשת המבוטח לקבלת שירותי בריאות, וכן לחייבה לנמק את ההחלטה. השינוי נדרש על מנת לאפשר למבוטח להבין את ההחלטה ואת נימוקיה בצורה ברורה. הדבר יאפשר למבוטח לשוב לגורם המטפל ולבחון האם הקריטריונים לקבלת השירות מתקיימים במצבו הרפואי של המטופל, האם יש טיפולים אחרים המתאימים עבורו בסל, או אם חסר מידע כלשהו לבקשה ורק מסיבה זו ניתנה הודעת סירוב מהקופה. כמו כן, התשובה המנומקת בכתב תקל למבוטחים ולמבוטחות להשיג עליה בפני המנגנונים הפנימיים בקופה, או לפנות בתלונה לנציב קבילות הציבור לפי פרק ט', שכן, תשובה מפורטת ומנומקת מייעלת ומזרזת את הליך הבירור במוסד נציבות הקבילות, וכל הליך ערעור אחר שעומד לרשות המבוטחים. הצעת חוק זהה הונחה על שולחן הכנסת העשרים וחמש על ידי חבר הכנסת יונתן מישרקי (פ/4193/25).

דברי ההסבר מתוך נוסח הצעת החוק הרשמי